Clinica de o zi

dupa Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital.

O mare varietate de proceduri diagnostice si chirurgicale care au nevoie de anestezie pot fi facute fara spitalizare implicita. Avantajele include costuri scazute, reducerea infectiilor nosocomiale, afectare redusa a timpului pacientului din activitatile curente si la copii, reducerea anxietatii data de separarea de familie.

I. Nota. Indiferent daca procedurile ambulatorii care au nevoie de anestezie sunt efectuate în clinicii de o zi sau în unitati de o zi ale spitalelor, echipamentele de resuscitare trebuie neaparat sa fie la dispozitie. Concomitent trebuie sa existe un mecanism de readucere si internare rapida si clara a pacientilor în cazul în care apar incidente sau complicatii dupa procedurile efectuate.

II. Selectarea pacientilor.
A. ghidul principal este acela ca pacientul este de asteptat sa se reîntoarca la un nivelul preanestezic al functiilor, curând dupa procedura. Subsecvent, durerea trebuie sa ajunga sa fie controlata prin mijolace medicamentoase nonparenterale.
B. Pacienti ce necesita monitorizare postoperatorie, cum ar fi adulti cu aritmii cardiace sau prematuri cu istoric apneee periodica, ar fi mai indicata internarea lor într-un spital clasic.
C. Pacientii cu probleme logistice, cum ar fi cei ce locuiesc singuri sau departe de centrele de urgenta medicala, vor fi de asemenea spitalizati.
D. Pacientii sanatosi, cei cu boli sistemice compensate sunt de obicei pacientii candidati la proceduri chirurgicale de o zi.
E. Procedurile elective la femeia gravida sunt de evitat, în cazul anesteziei, din cauza riscului teratogen, teoretic, al agentilor anestezici, precum si din cauza unei incidente mai mari a avortului spontan asociat, dar nu indus, anesteziei.
F. În functie si de facilitatile logistice ale clinicii, criteriile de selectie ale pacientilor candidati la proceduri chirurgicale de o zi, trebuie sa fie dezvoltate, mutual, de chirurg si anestezist. În astfel de situatii chiar si pacienti psihici sau handicapati mental nu este nevoie sa fie exclusi de la proceduriel de o zi, atâta timp cât exista o coordonare si o planificare avansata între anestezist si chirurg în vederea minimizarii incidentelor.

III. Proceduri.
A. numarul mare al procedurilor efectuate cu succes pe baza sistemului spitalului de o zi a facut ca sa se extinda varietatea acestora. Lista urmatoare contien câteva dinte procedurile cele mai comune; nu este exhaustiva si variaza mult între diferitele centr de o zi.
1. chirurgie generala. Chirurgia sânului; hemoroidectomie; herniorafi inghinale, femurale sau ombilicale necomplicate; endoscopia esofagului, stomacului si colonului, exciza chistului pilonidal; excizia lipomului, dilatari esofagiene; biopsii; excizii de mase lipomatoase, limfatice; incizii si drenaje de abcese; striping al venelor varicoase.
2. Ginecologie. Dilatatii cervicale si chiuretaje uterine; con biopsie, conizatii; interventii pe organe genitale externe; laparascpoia exploratorie, laparascopia pentru ligatura tubara, endometrioza sau infertilitate; marsupializarea chistelor Bartoliniene; examinari sub anestezie. Dintre toate specialitatile ginecologia este cea care beneficiaza poate cel mai mult de chirurgia de o zi.
3. Oftalmologie. Extractia de cataracta; excizie de chalaziom; sondaj canal nazolacrimar; examinari sub anmestezie, corectii strabism, ptoze; tonometrie; tratamente laser.
4. Chirurgie maxilofaciala. Odontectomie; extractii; reduceri si fixari de fracturi necomplicate de mandibula si zigomatic, examinari sub anestezie la handicapatii mental.
5. Chirurgie ortopedica. Extragerea de tije, brose, etc; decompresie canal carpian, , eliberari de rendoane, nervi; artroscopia genunchiului, cotului, glezna, umar; exostectomie; ganglionectomii; proceduri pe mâna sau picior cu sau fara anestezie; manipulari sub anestezie.
6. ORL. Faringoscopie; laringoscopie; turbinectomie; rezectie submucoasa; miringotomie; procedura Caldwell-Luc; polipectomie nazala; tonsilectomie; adenoidectomie; antrostomie.
7. Chirurgie plastica. Mamoplastii; lipectomie prin suctiune; eliberari de canal carpian; excizii si biopsii de leziuni cutanate; revizuirea escarelor; septorinoplastii; proceduri cosmetice: blrfaroplastie, otoplastie, etc.
8. Urologie. Cistoscopie; pielografie retrograda;circumcizii; vasectomie; hidrocelectomie; varicocelectomie; biopsie sângerânda transureterala, litotripsie extracorporeala (ESWL); frenulectomie; meatotomie; orchiopexie; excizii tumori mici endovezicale prin cistoscopie.
9. Radoilogie. Proceduri dureroase cum ar fi angiografia, proceduri la copii mici incapabili de cooperare.
10. Dermatologie. Excizii de leziuni cutante sau mucoase specifice specialitatii, aplicatii laser chirurgie, electrocauterizari cu sau fara anestezie.
11. Medicina interna. Bronhoscopie, endoscopie, sigmoidoscopie.
12. Durerea. Simpatectomie chimica, tratamente si injectii intratecale sau epidurale, blocuri pe nervi periferici.
13. Pediatrie. Biopsii, circumcizii, endoscopie; herniorafii; elberare de aderente; îngrijirea suturilor chirurgicale.
B. Procedurile efectuate vor fi limitate de posibilitatile si facilitatile concrete de a intervenii în caz de complicatii posibile. Este absolut necesar ca posibilitatile de interventie pentru stari critice în caz de incidente, accidente sau complicatii sa fie asigurate de clinica atât în salile de operatii cât si în salile de urmarire sau interventii terapeutice.

IV. Pregatirea pacientilor.
A. ziua dinaintea operatiei. Anamneza si examenul fizic trebuiesc efectuate de catre medicul anestezist.
B. O examinare de rutina de laborator prea elaborata, nu s-a dovedit convenabila în raportul cost-eficienta.

Ghidul de investigatii la pacientii de o zi dupa Miller-Anesthesilogy 1992 arata:

Hemoleucograma/Ht	- barbati peste 50 ani, femei indiferent de vârsta.
Analize multiple	- barbati peste 70 ani, femei peste 70 ani
HCG	- femei pe perioada fertila
Radiografie pulmonara	- barbati peste 70 ani, femei peste 70 ani
EKG	- barbati si femei peste 50 ani.

C. Pentru poacientii adulti se dau instructiuni clare, exprese si în scris pentru:
- post preoperator pentru alimente si lichide de 12 ore;
- instructiuni pentru medicatia cronica
- necesitatea unei persoane responsabile pentru însotire acasa si urmarire 24 ore la domiciliu. Acesta nu va conduce masina la drumul spere casa.
D. daca anamnestic sau la examenul clinic se deceleaza probleme medicale, procedura de evaluare va fi reconsiderata cu investigatii si consulturi specifice.
E. Aranjamente speciale sunt uneori necesare:
- tratamentul cu anticoagulante va fi reevaluat si reconsiderat cu câte va zile înaintea interventiei.
- Diabeticii vor fi programati devreme dimineata si daca locuiesc în apropierea centrului, sunt instruiti sa-si administreze jumatate din doza de insulina uzuala, înainte de a pleca de acasa. Sunt de asemenea instruiti sa manânce în cazul aparitiei simptomelor de hipoglicemie. În acest caz interventia va fi amânata. Diabeticii ce locuiesc la distanta de cenrul de o zi vor primi jumatate din doza de insulina subcutanat la venirea în clinica dupa instalarea unei perfutii cu glucoza.

Dupa J.Radke: der Anasthesist 1997 pacientii supusi la interventii de o zi ar trebiu sa îndeplineasca urmatoarele conditii:
· ASA I + II (III medical stabili)
· Fara infectii pulmonare.
· Fara afectini majore cardiovasculare, neurologice sau endocrine.
· Limita de vârsta la latitudinea echipei.
· Post alimentar si lichidian 6 ore.
· Durata anesteziei sub 2 ore.
· Supraveghere post anestezica pâna la 6 ore.
· Supraveghere acasa pâna la 24 ore.

Dupa Federated Ambulatory Surgery Association 1996 factori predispozanti ai complicatiilor în timpul si dupa anestezie ar fi:

	Incidenta
Boala preexistenta
Sanatos (ASA I)	1/156
Diabet	1/149
Astm	1/139
Boala pulmonara cronica	1/112
Hipertensiune-tratament diuretic	1/87
Boala de inima	1/74
Tipul anesteziei
Numai locala	1/268
Numai regionala	1/277
Locala/regionala cu sedare	1/106
Generala-metoda combinata	1/120
Durata anesteziei
Sub 1 h	1/155
1 - 2 h	1/84
2 - 3 h	1/54
peste 3 h	1/35

V. Ziua operatiei. La venirea în clinica urmeaza
A. anamneza realizata de un anestezist care va elucida orice probleme aparute de la ultima evaluare si luarea deciziei de interventie:
· infectii de cai respiratorii
· respectarea postului alimentar si lichidian
· existenta unei persoane responsabile de însotire si urmarire le domiciliu.
Cea mai comuna cauza de amânare a interventiei este nerespectarea postului alimentar si lochidian. De aceea pacientul va fi întrebat expres si în mod repetat despre acest lucru.
Riscuri ale operatiilor ambulatorii dupa J.Radke:der Anasthesist 1997:
· starea de sanatate a pacientului
· starea sociala a pacientului.
· Calificarea operatorului si anestezistului.
· Gradul de calificare al echipei medicale de întretinere a centrului.
· gradul de responsabilitate al celui care însoteste si urmareste pacientul la domiciliu.
· Gradul de dotare al clinicii cu mijloace de interventie de urgenta în caz de accidente sau incidente.
· Posibilitatile logistice de a extinde actul operator în caz de necesitate majora.
B. Examinarea clinica incluzând aparatul respirator, sistemele si organele, locul tehnicii regionale.
C. Plasarea unui cateter IV indiferent daca acesta va fi necesar sau nu. La copiii mici se poate plasa dupa inducerea anesteiei cu un agent anestezic volatil, IM sau IR. Existenta cateterului va asigura calea venoasa în caz de incidente sau accidente intra anestezice sau operatorii.
D. Premedicatia - este decisa de anestezist cu respectarea conditiilor impuse de caracterul de o zi al centrului.

VI. Conducerea anesteziei - nu o detaliem.
A. locala
B. regionala
C. generala

VII. Complicatii - trebuie sa existe oorganizare logistica capabila sa faca fata celor mai complexe situatii. Acest lucru trebuie tratat cu cea mai mare seriozitate.
A. aspiratia pulmonara
B. varsaturile postanestezice
C. mialgiile dupa fasciculatiile induse de succinilcolina.
D. Complicatii minore. Sunt deosebit de importante în externarea pacientului. Greturile, somnolenta, mialgiile, dureri de coloana sau cefaleea, pfebite, durerea faringiana, pot fi neplacute sau chiar sa incapaciteze pacientul mai mult de cât procedura însasi.


VIII. Recuperarea postanestezica si externarea la domiciliu. Toti pacienti care au primit anestezie generala sau au primit IV sedative semnificativ, necesita o perioada de recuperare postoperatorie.
A. pe masura ce starea de constienta progreseaza pacientul este ridicat gradual în pozitie sezânda si prmeste lichide PO.
B. Odata ce lichidele sunt tolerate PO. Abordul IV poate fi scos si pot fi oferite alimente semisolide sau solide.
C. La adulti durerea va fi tratata cu doze mici de morfinic, gheata local, sau chiar antiinflamatorii nesteroidiene.
D. Externarea va fi decisa de anestezist când starea de constienta va fi suficienta si confortabila pentru pacient. Testele psihomotorii trebuie sa arate un pacient reechilibrat.

Criterii de externare:
Miller Anesthesia 1992:
1. Semne vitale stabile peste 30 minute.
2. Fara semne sau simptome noi dupa operatie.
3. Fara sângerari sau secretii active.
4. Greata si ameteli minime peste 30 minute.
5. Functie neurocilrculatorie intacta fara modificari de circulatie în cazul chirurgiei extremitatilor.
6. Abilitatea de a urina spontan dupa examinari cistoscopice.
7. Orientare temporo-spatiala si recunoasterea clara a anturajului.
8. Ameteli minime la îmbracare sau la sedere peste 10 minure.
9. Durerea controlabila cu analgetice orale.
10. Însotitor responsabil.

Ch.Wiesenack: Anmesthesiologie und Intensivmedizin:
1. Pacientul (însotitorul) primeste scris masurile de supraveghere (numarul de telefon pentr cazurile de urgenta)
2. Pacientu trebuie însotit de o persoana responsabila si care nu trebuie sa conduca masina.
3. Pacientul trebuie supravegheat 24 ore.
4. Parametri vitali stabili cel putin 30 minute.
5. Pacient treaz, orientat în timp si spatiu.
6. Pacientul poate bea singur.
7. Pacientul urineaza spontan.
8. Pacientul se poate misca (merge) singur.
9. Fara greata sau varsaturi 30 de minute.
10. Durerile sunt controlabile prin analgezie periferica.
11. Fara sângerare postoperatorie.
12. Peste 2 ore si 30 minute dupa utilizarea relaxantelor.

E. Se vor da clar si expres indicatii scrise si verbale privind complicatiile posibile, îngrijirea plagii si înmânate atât pacientului câr si însotitorului sau.

Criterii de comportare în caz de urgenta pentru pacient si familie:
Ch.Wiesenack: Anmesthesiologie und Intensivmedizin. Medicul operator trebuie anuntat în urmatoarele situatii:
1. Înrautatirea starii generale ( greturi, varsaturi).
2. Febra peste 38,5 grade Celsius.
3. Modificari locale la nivelul operatiei (tumefiere, durere, etc)

IX. Consideratii speciale pentru pediatre. Exista o abordare speciala în general legata de vârsta, apartinatori si riscuri.